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für die

renzgebieie der Medizin und Ghirurgie.

Herausgegeben von

Dr. Hermann Schlesinger,

Privatdozent an der Universität Wien.

DRITTER BAND.

JENA, Verlag von Gustav Fischer.

1900.

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Alle Rechte vorbehalterı.

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für die

Grenzgebiet der Medizin und Ghirurgie.

Dr. Hermann Schlesinger, Privatdocent an der Universität in Wien.

Verlag von GUSTAV FISCHER in Jena.

Jena, 1. Januar 1900. | NL

II. Band.

Das Centralblatt für die Grenzgebiete der Medizin und Chirurgie erscheint 2 mal monatlich im Umfange von etwa 3 Druckbogen. Der Umfang des Jahrgangs wird 60 Druckbogen betragen. Das Abonnement für das Centralblatt kostet 2V Mark für den Band von 24 Nummern. Die Abnehmer der Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, herausgegeben von J. Mikulicz und B. Naunyn, erhalten das Centralblatt zum Vorzugspreise von 16 Mark.

I. Sammel-Referate.

Klinik und Therapie der Nephrolithiasis.

Sammelreferat von Doc. Dr. Paul Wagner (Leipzig). Literatur.

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50) Hume, A case of lumbar nephrectomy for calenlous kidney. Lancet 1893, 20. Jan. (Fortsetzung folgt.)

Zu den wahren Grenzgebieten zwischen innerer Medizin und Chirurgie gehört, ebenso wie die Cholelithiasis, auch die Nephrolithiasis. Die leich-

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testen Fälle dieser Erkrankung können durch innere Mittel und durch eine längere Zeit durchgeführte diätetische Behandlung günstig beinflusst und vielfach auch dauernd geheilt werden. Die schweren Formen der Steinerkrankung der Nieren, wo es zur Bildung grösserer, eventuell verästelter Konkremente ge- kommen ist, wo infolge von Infektion mehr oder weniger tief greifende Eite- rungsprozesse in der Nierensubstanz und im Nierenbecken aufgetreten sind, können nur durch operative Eingriffe zur Heilung gebracht werden. Ganz besonders gilt dies auch von den Fällen, in denen es infolge von Steinein- klemmung an der Ausmündungsstelle des Ureters aus dem Nierenbecken oder im weiteren Verlaufe des Ureters zu Urinretention und Hydronephrose, resp. Eiterretention und Pyonephrose oder unter bestimmten Verhältnissen auch zur vollkommenen Anurie kommt.

Ob in den mittelschweren Fällen von Nephrolithiasis die innere oder die chirurgische Behandlung Platz zu greifen hat, hängt, ausser von dem Willen des Kranken, ganz besonders von dem Standpunkte ab, den der behandelnde Arzt in dieser Frage einnimmt. Seitdem Morris 1880 der typischen Nephro- lithotomie Bürgerrecht in der operativen Chirurgie verschafft hat, ist die chirurgische Behandlung der Nephrolithiasis mehr und mehr vervollkommnet worden und hat zu immer besseren Erfolgen geführt. Gleichzeitig sind auch grössere Fortschritte in der Diagnose dieser Erkrankung zu verzeichnen, wozu ın den letzten Jahren namentlich die Untersuchung mittelst der Röntgen- strahlen beigetragen hat.

Wir werden uns in diesem Sammelreferate über die Klinik und Therapie der Nephrolithiasis in der Hauptsache auf die Mitteilungen der letzten drei Jahre beschränken, müssen aber doch auch aus den vorhergehenden Jahren einige der hervorragenderen Arbeiten berücksichtigen.

Aetiologie.

Ueber die näheren eigentlichen Ursachen der Entstehung der Nieren- konkremente herrscht noch keine vollkommene Klarheit. Nach den bereits 1884 von Ebstein mitgeteilten Untersuchungen lässt sich die Entstehung darauf zurückführen, dass aus irgend einem Grunde normale oder anormale Harnbestandteile nicht in Lösung bleiben, sondern sich innerhalb der Harn- organe niederschlagen. Das Primäre ist die Bildung eines stromaartigen, aus einer weichen, eiweissartigen Substanz bestehenden Fasergerüstes, in das sich dann sekundär die Krystalle der Steinbildner einlagern. Die neuesten Untersuchungen von Moritz®!), Mendelssohn 79/50) u. A. haben aber nun ergeben, dass sich diese eiweissartige Substanz in allen Harnsedimenten findet. Die Nierensteinbildung verlangt also gar keine besonderen Voraussetzungen; alles Material, das die Steine zu ihrem Aufbau gebrauchen, ist schon im normalen Harn vorhanden, denn dieser gibt seinen einfachen Sedimenten eben- dieselbe Gestalt und Zusammensetzung, wie sie auch die fertigen Nierensteine aufweisen. Nach Mendelssohn’s Anschauung ergibt sich daraus, „dass die Nierensteine eine im wesentlichen, wenn der Ausdruck gestattet ist, mechanische Krankheit sind, dass ihr Zustandekommen nur darauf beruht, dass eben der Ort, an welchem der im übrigen nicht aussergewöhnliche Vorgang sich ab- spielt, hier noch im Innern des Körpers liegt, mit einem Wort, dass es ge- nügt, dass ein einfacher Harnsäurckrystall, wie er aus fast jedem Harne, den man stehen lässt, ausserhalb der Körpers ausfällt, an irgend einem Punkte der Harnuwege stecken bleibt, um nun, ohne dass weitere Anomalien des Stoffwechsels oder Abnormitäten in den Harnwegen da wären, allmählich zu einem Harnstein zu werden.“

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Neben diesen eigentlichen Veranlassungen zur Steinbildung kennen wir noch eine Reihe von begünstigenden Ursachen: Erblichkeit, kind- liches Alter, männliches Geschlecht, üppige Lebensweise (sehr reichliche Er- nährung bei mangelnder Bewegung), Krankheiten der Harnwege. In manchen Gegenden ist die Steinkrankheit endemisch, während andere fast immun sind.

Müller hat darauf aufmerksam gemacht, dass sich öfters Nephro- lithiasis zu Wirbelfrakturen, die zu länger dauernden Lähmungen führen, hinzugesellt. Bei zehn in der Hallenser Klinik beobachteten Frakturen der Wirbelsäule traten frühestens nach drei Monaten unter Schüttelfrost und hohem Fieber typische Nierensteinkoliken mit Steinentleerung auf. Müller glaubt, auch auf Grund einer experimentellen Untersuchung, dass die Bil- dung der Nierensteine eine direkte Folge der Rückmarksläsion sei, indem letztere eine nekrotisierende Entzündung der Niere hervorruft. Das abgestorbene, durch den Harn fortgeschwemmte Stroma, die Cylinder bilden das Gerüst, in dem sich die im alkalischen Harn suspendierten Sedimente ablagern.

In jüngster Zeit hat dann auch Weber!!?) einen Fall von Stein- bildung in beiden Nieren nach Sturz auf den Rücken mitgeteilt. Bei dem 19jährigen Kranken handelte es sich wahrscheinlich um eine Kon- pression des Rückenmarks durch einen Bluterguss, die zu Lähmungen der Beine und der Blase führte. Mit der Resorption des Blutergusses besserten sich die Lähmungen, dagegen entwickelten sich sehr bald die Erscheinungen einer Nephrolithiasis, der Patient 5!/ Jahre nach dem Unfall ganz plötzlich erlag. Die Sektion ergab doppelseitige eitrige Pyelonephritis mit starker Reduktion des Nierengewebes; ausgedehnte Konkrementbildung; beide Ureteren durch Steine verstopft. Weber glaubt, dass die durch den Sturz auf den Rücken bewirkte Quetschung beider Nieren zu Blutextravasaten und zu einer Entzündung in diesen Organen geführt hat, entsprechend den Pneu- monien durch Einwirkung einer stumpfen Gewalt, z. B. eines Hufschlages, und dass sich dann um diese gewissermassen Fremdkörper darstellenden Herde die Harnsalze niedergeschlagen haben, ein Vorgang, entsprechend der Stein- bildung um Distomeeneier.

Die auf der Bramann’schen Klinik gemachten Beobachtungen von aufsteigender Cystitis und Pyelonephritis mit Steinbildung nach Rückenmarks- erschütterung haben Posner®’?) veranlasst, im Verein mit Asch experimentell die Frage zu entscheiden, ob die Blasenerkrankung von der Rückenmarks- erkrankung abhängig oder primär ist. Bei Hunden wurde das Rückenmark in der Höhe des 1. und 2. Lendenwirbels quer durchschnitten. Zwei Tiere konnten mehrere Monate am Leben erhalten werden; sie wurden täglich aseptisch katheterisiert; der Harn blieb normal, die Nieren erwiesen sich bei der Sektion intakt. „Die Rückenmarkserkrankung führt also nicht zur Blasen- lähmung, die Steinbildung beruht nicht auf nervösem Einfluss; vielmehr ist ein eventuell auftretender Blasenkatarrh, der Gelegenheit zum Ausfall der steinbillenden Salze des Harns gibt, nur als ein sekundäres Ereignis zu be- trachten, «das vermeidbar ist.“

Symptomatologie und Diagnose.

Neuere Arbeiten, die sich besonders mit der Symptomatologie der Neph- rolithiasis beschäftigen, sind uns nicht bekannt. Meist ist die Nephrolithiasis von Erscheinungen begleitet, die mit mehr oder weniger Sicherheit auf die Natur des Leidens hinweisen: anfallsweise auftretende Schmerzen in Form sogen. Nieren- oder Ureterenkoliken, Veränderungen des Urins, namentlich

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Hämaturie, Nierengeschwulst. Alle diese Symptome können aber auch bei anderen Nierenerkrankungen, so namentlich bei malignen Nierengesehwülsten und bei Tuberkulose vorhanden sein; pathognomonisch für die Nephrolithiasis sind sie nicht. Nur der Abgang von Konkrementen im Anschluss an eine wirkliche Nierensteinkolik spricht mit Sicherheit für Nephrolithiasis.

Abrahams?) hat in vier Fällen von Nephrolithiasis ein eigentüm- liches prämonitorisches Symptom beobachtet: bei Männern Schmerzen, Schwellung und Spannung in einem Hoden; bei Frauen ähnliche Empfin- dungen in einen Ovarium. 4 bis 14 Tage später traten auf der entsprechenden Seite Nierenkoliken auf. Die prämonitorischen Symptome verschwanden mit Ausstossung des Steines.

Sind die typischen Symptome der Nephrolithiasis in ihrer Gesamtheit vorhanden, so kann über die Diagnose kaum ein Zweifel entstehen. Oft genug aber findet sich nur eines oder das andere der charakteristischen Stein- syniptome oder aber es fehlen überhaupt alle klinischen Erscheinungen, die auf eine Steinerkrankung der Niere hinweisen.

In den nicht so seltenen Fällen, in denen die Nephrolithiasis ohne Hämnaturie, Kolik und Steinabgang verläuft, sind, wie Rovsing!®) hervor- hebt, folgende Dinge für die Diagnose wertvoll: 1) Eine genaue Anamnese (arthritische Disposition); 2) eine genaue Untersuchung des steril abgenom- menen Urins. „Finden wir bei einem Patienten mit nierenkolikähnlichen Schmerzen den Harn vollständig normal, so können wir fast mit Sicherheit Nephrolithiasis ausschliessen, denn ein Calculus, der Schmerzen verursacht, bewirkt auch eine Mischung des Harns mit pathologischen Elementen, indem Eiweiss, Epithelzellen, rote und weisse Blutkörperchen, Krystalle, bisweilen auch Cylinder konstant, wenn auch oft nur in geringer Menge vorhanden zu sein scheinen.“13) 3) Die Cystoskopie, bezw. "Ureterenkatheterisation.

Für einfachen Nierengries sprechen periodisch auftretende Anfälle von Nierenkolik mit starker Hämaturie und Entleerung von reichlichem Sande oder Gries, während die Kranken sich in der Zwischenzeit ganz wohl befinden und sich bei ihnen eine Vergrösserung und Empfindlichkeit der Niere zwischen den Anfällen nicht nachweisen lässt. Für ein grösseres festsitzendes Konkrement sprechen dagegen fixe oder häufig wieder- kehrende Schmerzen in der Nierengegend oder von dieser ausstrahlende Schmerzen, die ausserhalb der Nierenkolikanfälle und der Hämaturieperioden auftreten, anhaltende mikro- und makroskopische Hämaturie, Vergrösserung und Druckempfindlichkeit der Niere.

Mittels seiner Methode der Ureterenkatheterisation bei Frauen hat Kelly°?) schon in mehreren Fällen die Anwesenheit von Nieren- steinen nachgewiesen. Er verband die in die Ureteren eingeführten Katheter mit einer Spritze und sog die in den Nierenbeeken befindliche Flüssigkeit an. In mehreren Fällen fand sich in dieser Flüssigkeit ein feines dunkelbraunes oder schwärzliches Sediment, das sich mikroskopisch und chemisch als aus Harnsäure bestehend erwies. |

Um die bei dem Ureterenkatheterismus mögliche Infektion zu vermeiden, empfiehlt Albarran, sofort eine Argentum-Spülung des Nierenbeckens anzuschliessen. |

Bald nach der epochemachenden Entdeckung Röntgen’s wurde die Radiographie auch zudemNachweise von Nierenkoukrementen versucht. In der ersten Zeit waren diese diagnostischen Untersuchungen mittelst der Röntgenstrahlen nur selten von Erfolg gekrönt. So hatte z. B. Morris?) zunächst nur Misserfolge, als er bei Nierensteinkranken die

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Konkremente in vivo mittelst der Röntgenstrahlen nachzuweisen suchte. Nur von den aus dem menschlichen Körper entfernten Steinen bekam er sehr interessante Bilder, die je nach der Zusammensetzung der Konkremente mehr oder weniger deutlich waren.

Dagegen konnte Macintyre?!) bereits 1896 ein Nierenkonkrement bei einem Kranken mittelst Röntgenphotographie nachweisen. Die spätere Operation ergab dessen Vorhandensein genau an der durch die Durchleuchtung bestimmten Stelle. Auf dem 26. Kongresse der deutschen Gesellschaft für Chirurgie bestätigte dann Kümmell*?) dass von den im Körper gebildeten pathologischen Konkretionen der Nachweis von Blasen- und auch von Nieren- steinen gelinge, während der Nachweis von Gallensteinen ausgeschlossen sei,

da die Cholestearinsteine für die Röntgenstrahlen leicht durchgängig seien. (Fortsetzung folgt.)

Ueber Gallensteinileus.

Sunmelreferat von Dr. F. Honigmann (Breslau).

Literatur').

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1) Die mit * bezeichneten Arbeiten waren mir leider nicht im Original zugänglich.

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25) Koenig, Diskussion über Koerte: Ueber Gallensteinileus. Chirurgen-Kon- gress 1893.

26) Kocrte, Ein den Darm obturierender Gallenstein. Chirurgen-Kongress 1889.

27) Ders., Beitrag zur Lehre vom Ileus. Berliner Klinik 1891, Juni.

28) Ders., Ueber den Darmverschluss durch Gallensteine. Arch. f. klin. Chir., Pd. XLVI, p. 331.

29) Ders., Ueber Gallensteinileus. Chirurgen-Kongress 1893.

30) Ders., Ein operativ geheilter Fall von Gallensteinileus. Deutsche med. Wochen- schrift 1894, p. 171.

31) Ders., Diskussion über Herzfeld : Gallensteinileus (15). Deutsche med. Wochen- schrift 1899, Nr. 38, V.

*32) Lane, Lancet 1894, Bd. II, p. 382.

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34) Lindner, Disk. üb. Koerte: Ueber Grallensteinileus. Chirurgen-Kongress 1893.

35) Lobstein, Zur Kasuistik des Gallensteinileus. Beitr. z. klin. Chir., Bd. XIII, p- 399. *36) Lund, Lancet 1896, Bd. IT, p. 113.

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Ileuserscheinungen können bei Gallensteinkranken aus verschiedenen Ursachen auftreten. Schon die mit heftigen Gallensteinkoliken einhergehende Bauchfellreizung kann dazu führen, noch häufiger eine lokale Peritonitis, wie sie sich bei Cholecystitis so oft in der Gegend der Gallenblase etabliert. Auch echter Volvulus wurde bei heftigen Koliken beobachtet (Robson) und endlich können Adhäsionen und Stränge, die einer lokalen Peritonitis ihren Ursprung verdanken, eine Darmstenose bedingen. Von Gallensteinileus spricht man jedoch nur dann, wenn im Darmkanal eine Verstopfung des Lumens durch Gallensteine stattgefunden hat.

Schon die älteren Autoren wussten, dass grössere Gallensteine bei ihrer Wanderung durch die Intestina nicht nur schwere Koliken, Unregelmässigkeiten in der Stuhlentleerung, Meteorismus und Erbrechen hervorrufen können, son- dern in einer Reihe von Fällen irgendwo im Darmkanal aufgehalten werden und hier „pfropfartig“ die Lichtung verschliessen. Ein soleher Darmverschluss kann zum Tode führen oder auch nach Auftreten schwerster Ileuserscheinungen vorübergehen.

Heute, wo die chirurgische Behandlung der Cholelithiasis den Gegen- stand der lebhaftesten Diskussion bildet, verdient eine so gefährliche Kompli- kation, wie der Gallensteinileus, ein erneutes Interesse, und daher mag es gerechtfertigt erscheinen, wenn nachstehend die Erfahrungen resuniert werden, die in der neueren Literatur über diesen Gegenstand niedergelegt sind.

Wie die Gallensteinkrankheit überhaupt, so kommt der Gallensteinileus viel häufiger bei Frauen als bei Männern vor. Nach Kirmisson und Rochard ist das Leiden beim weiblichen Geschlecht dreimal so häufig, als beim männlichen. Unter 127 Fällen Naunyn’s waren nur 34 Männer. Das grösste Kontingent der Erkrankten stellt das höhere Lebensalter. Fälle unter 40 Jahren sind selten. Zwischen dem 50. und 60. Lebensjahre ist die Frequenz am höchsten. In der Regel sind es grössere Steine, von Tauben- bis Hühnereigrösse ?3), die zur Entstehung von Tous Veranlassung geben ; in wenigen Fällen bildeten Konglomerate kleiner Konkremente die Ursache des Verschlusses (Puyroyer, Bermond, Kraus") und Otto??)), doch können auch die grössten Steine den Darm durchwandern, ohne je zur Undurch- gängigkeit desselben oder zu sonstigen Störungen zu führen. Bekannt ist der Fall von Blackburne, in dem ein Stein mit 4 cm im kleinsten, 9'/, cm im grössten Durchmesser ohne alle Darmerscheinungen per anum abging. Naunyn erwähnt noch ähnliche Fälle von Ord, Goldschmidt und sich, hält es jedoch im allgemeinen für selten, dass Steine, die mehr als 3 cm im geringsten Durchmesser haben, ohne Ileussymptome entleert werden.

Die grösseren Steine gelangen wohl ausnahmslos$auf dem Wege der Fistelbildung in den Darmtract. Courvoisier fand von 36 genau anatomisch untersuchten Fällen nur drei, wo die Durchwanderung zweifellos durch «len Choledochus vor sich gegangen war?®). Meist handelt es sich um Fisteln, die von der Gallenblase ihren Ausgang nehmen. Am häufigsten entsteht die abnorme Kommunikation mit dem Duodenum, seltener mit dem Colon, noch seltener mit dem Magen und nur ausnahmsweise mit dem Dünndarm. Zahlreicher, als man früher annahm, sind die Choledochus-Duodenumfisteln. Die ins Colon mündenden Fisteln sind natürlich die ungefährlichsten, da den hier eintretenden Steinen die Passage durch den engen Dünndarm und die Jleocoecalklappe erspart bleibt. Damit stimmt es, dass von 30 tödlich verlaufenen und zur Autopsie gelangten Fällen von Gallensteinileus nur zwei eine Colonfistel, 28

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dagegen eine Duodenumfistel aufwiesen. Auch finden die meisten Einklem- mungen im Dünndarm statt.

Als Prädilektionsstelle wird von den meisten Autoren das untere Ileum und die Gegend der Valvula Bauhini angeführt. Am seltensten ereignet sich die Incarceration im mittleren Ileum, häufiger im Duodenum und Jejunum. Nach Wising sollen mit Eintritt des Steines in das Colon alle Gefahren aufhören. Doch berichtet Courvoisier über zwei Einklemmungen im Colon, Schüller über 12 Fälle von Dickdarmverschluss (darunter 6 Todesfälle), ferner Otto über einen Fall, der das Quercolon betrifft, Koerte über eine Obturation in der Flexura coli dextra, Hölzl und Ryall im Mastdarm, Rehn über Perforation eines Gallensteines aus dem Colon.

Auch Durchbruch des Steines in den Magen (Pylorus) ist mehrere- mal beobachtet worden. In seltenen Fällen werden diese Steine erbrochen, oft führen sie zur Pylorusstenose mit schwersten Folgeerschenungen. In den tödlich endenden Fällen war der Pförtner durch Steine komprimiert, die noch in der mit ihm verwachsenen Gallenblase bezw. in einer pericystitischen Höhle lagen *). Es bestanden stets Fisteln nach dem Magen oder Duodenum, meist nach beiden (Naunyn). Aehnlich lagen die anatomischen Verhältnisse in einem von Rehn operierten Falle, der auch zum Exitus kam. Die Perieystitis und Peripyloritis, die mit der Fistelbildung einhergeht, führen übrigens öfters zu Verdickungen und narbigen Zerrungen des Pylorus, die nach Naunyn das Zustandekommen der Stenose begünstigen.

Die Bedingungen, unter denen es zu einer Einklemmung des Gallen- steines im Darme komnit, verlangen eine ausführlichere Besprechung. Wir erwähnten schon, dass selbst Steine von ungewöhnlicher Grösse anstandslos den Darnıkanal passieren können, während andererseits verhältnismässig kleine Steine mitunter tödliche Incarcerationserscheinungen bewirken. Eine direkte Beziehung zwischen der Grösse des Steins uud der Schwere der Kranhheitserscheinungen besteht keinesfalls. Schon Leichtenstern wies darauf hin, dass nicht nur die Grösse, sondern auch die Gestalt des Steines von Bedeutung sei. So könne ein langer cylindrischer Stein von geringerem Querdurchmesser ohne Beschwerden abgehen, während ein weniger volumi- nöser kugliger Stein mit grösserem Durchmesser den Darın obturiere. Auch die in physiologischen Grenzen wechselnde Weite der Darmlichtung, sowie gewisse Zufälligkeiten, z. B. eine „ungeschickte Einstellung“ ins Darmlumen, spielten dabei eine Rolle.

Im unteren Ileum sei die Einklemmung besonders häufig, weil das Dünndarnikaliber sich bei seiner Annäherung an das Coecum verschmälere. Auch die grössere Fixiation des unteren Ileums durch ein kurzes Mesenterium käme in Betracht.

Es ist unzweifelhaft, dass in einer Reihe von Fällen rein mechanische Momente die Incarceration des Steins bewirken. Mitunter mag auch eine primäre Verengerung des Darms durch Neoplasmen, Narbenstrietur, spitz- winklige Knickung, Adhäsionen oder peritonitische Stränge die Einklemmung begünstigen (Lobstein, Nothnagel) In Czerny’s Falle?) zog der im unteren Ileum eingekeilte Stein die Darmschlinge ins kleine Becken und

*) Das analoge Verhalten ist in einem Falle von Duodenalstenose von Herz be- schrieben worden (Deutsche medizin. Wochenschr. 1896, No. 23 u. 24. Das Lumen des Duodenums fand sich bei der von Mikulicz erfolgreich ausgeführten Operation selbst frei von Gallensteinen, doch befanden sich solche in der Gallenblase, die durch Ver- wachsungen mit dem Duodenum verlötet war und dieses komprimierte. Dadurch wurde die Passage behindert,

führte so zu einer Abknickung derselben, welche Ileus verursachte. Dieffen- bach fand einen Stein in einem eingeklemmten Bruche, v. Winiwarter un- mittelbar oberhalb eines angewachsenen, aber nicht incarcerierten Schenkel- bruches, Rehn in einem gleichfalls nicht eingeklemmten Nabelbruche. Auch in Franke’s Fall lagen die Verhältnisse ähnlich. Träge Darmthätigkeit und chronische Obstipation werden begreiflicherweise den Transport des Steins verzögern und insofern seine Einklemmung befördern. Früher nahm man an, dass die Gallensteine bei ihrem Aufenthalte im Darme sich durch Appo- sition von Kotbestandteilen erheblich vergrössern (Leichtenstern); doch scheint nur in seltensten Fällen der Gallenstein den Kern eines Kotsteins zu bilden; eher findet bei längerem Verweilen des Steins im Darme ein Zer- fall statt (Quincke-Hoppe-Seyler).

Koenig obducierte einen Fall, wo der Gallenstein durch sein Tiefer- treten eine Art Invagination der Schleimhaut hervorgerufen. Hierdurch war das Darmlumen verengt und ein Stein, der sonst für den Darm nicht zu gross war, konnte zur Obturation führen. Koenig meint, dass ein Stein, der sich etwas quer einstell, wenn noch heftige peristaltische Bewegungen hinzukommen, infolge der leichten Verschieblichkeit der Darmschleimhaut gegen die Muscularis die Mucosa mit sich zieht, „und indem er sie nach unten gegen die tiefen Darmschichten vorzieht, verengert er sie nach der bekannten: Ge- schichte, nach der sich auch der Handschuhfinger verengert, wenn man ihn lang zieht. Ist dies geschehen, so kann man sich denken, dass nun die Peristaltik auch weiter den Stein herunterdrängt, was noch mehr im ver- engernden Sinne wirkt“.

Ebenfalls auf rein mechanische Weise versucht Castner den Hergang zu erklären: „Wenn man einen Gunmmischlauch oberhalb eines ihn nicht ab- solut verschliessenden Hindernisses stark aufbläht, dann werde infolge der Dehnung der unmittelbar unterhalb des Hindernisses sitzende Teil des Schlauches verengt und somit eine Stenose erzeugt. Diese Verhältnisse, auf den Darm angewandt, ergäben, dass bei dem langsam wandernden Stein zwar der grösste Teil der Ingesta ihn passiere, jedoch stets infolge der durch den Stein bedingten Passagestörungen ein wenn auch kleiner Teil des Darm- inhalts hinter dem Fremdkörper stagniere und durch Gärung zu reichlicher Gasbildung Veranlassung gebe, wodurch der oberhalb des Steins befindliche Darmabschnitt gedehnt und sekundär, rein physikalisch, unmittelbar unterhalb des Steins das Darmlumen derart verengt werde, dass der nicht absolut zu grosse Stein nunmehr vor einer unüberwindlichen Stenose festsitze +6).“

Alle die vorstehend berichteten mechanischen Erklärungsversuche mögen für gewisse Fälle zu Recht bestehen, doch sind sie alle nicht imstande, einen ausreichenden Grund für sämtliche bisher beobachteten Gallensteinileusfälle abzugeben. Ja, in der grössten Mehrzahl der Erkrankungen scheinen im wesentlichen gerade andersartige Momente die Erscheinungen des Darnver- schlusses zu verursachen. Schon Leichtenstern erwähnt, dass durch den Reiz des Gallensteins auf die Darmwandung eine umschriebene Peritonitis ent- stehe, die das Ileum an der betreffenden Stelle ringförmig verengt, bis schliess- lich der Gallenstein festgekeilt, durch permanenten Darmverschluss den Tod verursache. Bisweilen habe der Stein vorher längere Zeit im untersten [leum gelegen und bei nur unvollständiger Obturation zu einem aus den Symptomen der Darmverengerung und wiederholter temporärer Verschliessung zusammen- gesetzten Krankheitsbilde Veranlassung gegeben. Also erst die eircumscripte Peritonitis bewirkt den absoluten Darmverschluss. Auch Helferich misst der umschriebenen Bauchfellentzündung für das Zustandekommen des Gallen-

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steinileus eine erhebliche Bedeutung zu. In seinem Falle fanden sich an der Durchhruchsstelle aus der Gallenblase ins Duodenum Druckusuren, Nekrosen von Mucosa und Museularis die Serosa war mit fibrinösem Exsudat he- deckt. Die eine Hälfte des ca. hühnereigrossen Steins lag ca. 1 m oberhalb der Ileocoecalklappe, die andere an der Durchbruchsstelle. Nach Helferich’s Ansicht hat die lokale Peritonitis eine Ermüdung des. Damıs beim Vorwärts- bewegen des Steins und somit den Deus zur Folge. In ähnlicher Weise äussert sich Rehn: der Gallenstein, der nicht allzugross zu sein braucht, ver- schliesse den Darm selten absolut, aber erzeuge Ulcerationen im Darme. Es entwickeln sich dann entweder Adhäsionen des Darms oder es trete lokale Peritonitis ein. Dadurch werde die Funktion der Darmmuskulatur beein- trächtigt und so käme der Ileus zustande. Also Rehn legt entscheidendes Gewicht auf eine Darmlähnung, die als Folgezustand einer lokalen Peritonitis

anzusehen sei. (Fortsetzung folgt.)

Die chronische Steifigkeit der Wirbelsäule (Bechterew) und die chronisch ankylosierende Entzündung der Wirbelsäule (Strümpell), Spon-

dylose rhizomelique (P. Marie).

Sanımelreferat von Dr. Heiligenthal, Nervenarzt in Baden-Baden.

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1) Die mit * bezeichneten Arbeiten sind dem Referenten weder im Original noch in aus- führlichem Referat zugänglich gewesen. Die mit einem f bezeichneten Arbeiten sind erst nach Abschluss des Sammelberichtes Referenten bekannt geworden und daher nicht mehr be- rücksichtigt.

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In den letzten Jahren haben, wie die sich rasch folgenden Arbeiten und Demonstrationen einschlägiger Fälle zeigen, die Formen von Erkrankung der Wirbelsäule, auf die einerseits Bechterew, andererseits Strümpell und P. Marie zuerst hingewiesen haben, die Aufmerksamkeit der Aerzte in er- höhtem Masse auf sich gezogen. Es handelt sich dabei um Krankheits- gruppen, die teils nach ihrer Entstehung, teils nach Verlauf und eventueller Therapie ebensosehr für den inneren Mediziner, wie für den Chirurgen von Interesse sein müssen.

Die Gesamtheit der bisher mitgeteilten Fälle lässt sich in zwei Gruppen sondern, deren erste sich dem von Bechterew aufgestellten Typus anschliesst, während in der zweiten die von Strümpell, P. Marie u. a. mitgeteilten Fälle ihren Platz finden würden.

In aller Kürze mögen die bisher veröffentlichten Fälle folgen.

Kasuistik.

Gruppe I.

a) v. Bechterew*). Fall I. 5üjährige Frau. In der Familie mehrfach Rück- gratsverkrümmungen. In den letzten Jahren zunehmende Ausbildung einer Kyphose in Hals- und oberen Brustteil. Gefühl von Schwere im hinteren Halsteil und ein Gefühl, als ob der Hals zusammengeschnürt würde. Zuweilen ausstrahlende Schmerzen in der rechten Hand.

Wirbelsäule ist sehr in ihrer Beweglichkeit beschränkt, aber nicht em- pfindlich.

Geringe Abmagerung der Muskeln an der rechten Seite des Halses und leichte Sensibilitätsstörung in der Schulterblattregion.

Atmungstypus abdominal. Der Thorax nimmt fast gar keinen Anteil an der Atembewegung.

Fall II. 52jährige Frau. Mutter und Tante hatten ebenfalls krummen Rücken. Vor 12 Jahren Trauma. Seither Schmerzen im Rücken und langsame Ausbildung einer Kyphose. Vor zwei Jahren Fall auf den Rücken und seitdem rapide Zunahme des Buckels. Es ‚besteht starke Krümmung des oberen Brustteils und des Halsteils der Wirbelsäule. Kopf erheblich nach vorne gesunken. Lordose der Lendenwirbelsäule fehlt. Der erkrankte Teil der Wirbelsäule ist fast unbeweglich. Keine spontanen Schmerzen, nur bei Beklopfen des IV. Brustwirbels Schmerz.

Gieringe Atrophie der Muskulatur der Schulterblattgegend.. Am Rücken Sen- sibilitätsstörung im Gebiet der vier ersten Brustnerven. Parästhesien in den Händen und am Rücken.

Atmung abdominal, Thorax fast ganz stillstehend.

Am linken Fusse besteht Ankylose der Gelenke zweier Zehen.

Fall III. 39jähriger Mann, der mehrmals Verletzungen des Rückens erlitten und längere Zeit in gebückter Stellung gearbeitet hat. Mutter ebenfalls buckelig.

Es besteht bei den Kranken eine kyphotische Verkrümmung der Wirbelsäule im Hals und Brustteil bei fast völliger Ankylore. Keine wesentlichen Schmerzen.

Atmung abdominal, Thorax flach. Gürtelfürmige Sensibilitätsstörung. Parästhe- sien in deu Beinen.

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Fall IV. Geisteskranker, ohne genügende Anamnese. Seit über zehn Jahren Kyphose der Wirbelsäule in Schulter- und Halsgegend bei völliger A